उपचार खर्च पहाड जत्रो, बीमा तिल जत्रो
विज्ञ भन्छन्- अहिलेकै प्रणालीमा केही रकम बढाएर पुग्दैन, बीमाको कोष नै बढाउने लोककल्याणकारी संरचनामा जानुपर्छ।
महाराजगन्जस्थित त्रिवि शिक्षण अस्पताल परिसरमा रहेको गणेशमान सिंह भवनको टिकट काउन्टरमा सधैंजसो भीडभाड रहन्छ। त्यही भीडमा बडो छटपटीमा देखिन्थिन्, धादिङको नीलकण्ठ नगरपालिका-३ की जानुका पोखरेल। घरी लाइनमै थचक्क बस्थिन् त घरी उभिन्थिन्। रिंगटा लागेको भन्दै पानी पिउँथिन्।
यो १९औं पटक हो, उनी नौ महीनायता त्रिवि अस्पताल धाएको। यसबीच दुई चोटि त शल्यक्रिया नै भइसक्यो। त्यही घाउको दुखाइले उभिन सकस परिरहेको थियो। साथमा पति नवराज नभएका होइनन्। तर नवराज पनि अर्कोपट्टि प्रयोगशाला परीक्षणका निम्ति लाम बसिरहेका थिए।
गत असारमा जानुकालाई तल्लो पेट सहनै नसक्ने गरी दुख्यो। सरकारी स्वास्थ्य बीमा गराएकी उनी तत्काल जिल्ला अस्पताल, धादिङ पुगिन्। जिल्लाले रोग खुट्याउन नसकेपछि त्रिवि शिक्षण अस्पताल आएकी हुन्। चिकित्सकले उनको मिर्गौलामा पत्थरी भएको पत्तो लगाए।
यसबीच दुई पटक सीटीस्क्यान गरियो। अस्पताल गएपिच्छे भिडिओ एक्स-रे गर्नुपर्थ्यो। पत्थरी फुटाउन भदौ १० मा शल्यक्रिया गरेर मूत्रनलीमा पाइप राखियो भने कात्तिक ९ मा त्यसलाई झिक्न अर्को शल्यक्रिया गरियो।
यसबीच जानुकाले सामान्य शुल्क त बीमाबाटै तिरिन्। तर दुवै शल्यक्रियामा बीमाले समेट्ने सामग्री र औषधि अस्पतालमा उपलब्ध नहुँदा ऋण लिएर बाहिरबाट किन्नुपर्यो। १९ पटक आउजाउ गर्दा बाटो खर्चमै धेरै रकम सकियो। थप जटिलता देखिएको भन्दै चिकित्सक अर्को पनि शल्यक्रिया गर्नुपर्ने बताइरहेछन्।
जानुकाका अनुसार बाटो खर्च, काठमाडौंको बसाइ र उपचारमा गरी अहिलेसम्म पाँच लाख रुपैयाँ सकिइसक्यो। बीमाले बेहोर्ने जम्मा एक लाख रुपैयाँ हो। “अस्पताल धाउँदाधाउँदै ऋण गरेको पैसा सकिइसक्यो तर उपचार सकिएन,” उनी भन्छिन्, “उपचार मात्रैको रकम पनि बीमाले थेग्नेभन्दा धेरै नाघिसकेको छ।”
शिक्षण अस्पतालकै टिकट काउन्टरमा भेटिएकी गोरखाकी हरिमाया नेपालीको कानमा समस्या छ। जिल्ला अस्पताल र भरतपुर अस्पतालमा उपचार सम्भव नभएपछि उनी त्रिवि शिक्षण अस्पताल धाएको यो तेस्रो पटक हो।
जिल्लामा उपचार सम्भव नहुँदा अतिरिक्त रकम खर्चिएर भरतपुर र काठमाडौं धाउनुपर्यो। यसबीच बीमाको रकम बाहेक थप एक लाख खर्च भइसकेको उनी सुनाउँछिन्। “औषधि, परीक्षण र बाटो खर्चमै धेरै पैसा जाने रहेछ,” उनी भन्छिन्।
सोही दिन साँझपख विराटनगरका महानन्द राजवंशी कान्ति बाल अस्पतालको प्रांगणमा टोलाइरहेथे। नौ वर्षीय छोराको मिर्गौलामा ट्युमर भएर शल्यक्रिया गराएका राजवंशी चिकित्सकले ट्युमर फेरि पलाएको भनेपछि तनावमा थिए। उनका अनुसार उपचारकै लागि सात लाख रुपैयाँ ऋण लागिसक्यो। सरकारबाट बीमा र जटिल रोगमा पाइने अनुदान गरी जम्मा दुई लाख रुपैयाँ बराबरको सहयोग पाएका छन्। “अब थप पैसा कहाँबाट ल्याउने हो, थाहा छैन,” राजवंशी भन्छन्, “रोगले जोगी नै बनाएर छाड्ने रहेछ।”
सरकारले उपचार खर्चकै कारण नागरिकले गरीबीमा धकेलिनु नपरोस् भनेर स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम ल्याएको हो। तर माथिका उदाहरण हेर्दा सरकारले वार्षिक दिने एक लाख रुपैयाँ नागरिकको स्वास्थ्य सुरक्षा दिन सक्षम नरहेको र लाखौं मानिस उपचार खर्चकै कारण ऋणमा डुबिरहेको देखाउँछन्। बीमितहरूका अनुसार सरकारले दिने रकमले उपचार खर्च नै धान्दैन।
अर्कातिर बीमाका लागि तोकिएका प्राथमिक केन्द्रमा सामान्य उपचारसम्म हुँदैन। त्यही कारण केन्द्रीय स्तरका अस्पताल धाउनुपर्दा दूरदराजका बासिन्दालाई अतिरिक्त खर्चको भार परिरहेको छ।
महँगो उपचार
नेपालमा अहिले तीन तहका स्वास्थ्य प्रणाली छन्। स्थानीय तहले आधारभूत, प्रदेशस्तरीय अस्पतालले मध्यम स्तरको र केन्द्रीय अस्पतालले जटिल किसिमको स्वास्थ्य समस्या हेर्ने गरी छुट्याइएको छ। आधारभूत सेवा निःशुल्क भनिएको छ जसमा ९६ प्रकारका औषधि, खोप, प्रजनन सेवा आदि पर्छन्।
तर स्थानीय, जिल्ला र प्रदेश स्तरका अस्पताल यति कमजोर छन् कि तिनले सामान्य रोग लागेकालाई पनि केन्द्रीय अस्पतालतिर प्रेषण गरिदिने गरेका छन्। बीमालाई नाम मात्रैको बनाइरहने र तीनै तहका अस्पताल नसुधार्ने हो भने नागरिक उपचार नपाएर मर्ने अवस्था अन्त्य नहुने विज्ञहरू बताउँछन्।
अध्ययनहरूले नेपालमा स्वास्थ्यमा सरकारी लगानी प्रतिव्यक्ति ८६ अमेरिकी डलर हुँदा मात्र नागरिकले सम्पूर्ण स्वास्थ्यसेवा निःशुल्क पाउने देखाएका छन्। अहिले यस्तो लगानी १७.३ डलर मात्रै छ। विज्ञहरू थाइल्यान्डले अपनाएको तरीका नेपाललाई काम लाग्ने ठान्छन्।
थाइल्यान्डले सन् १९७० को दशकमा सामुदायिक तहलाई केन्द्रमा राखी सार्वजनिक स्वास्थ्य संरचना तथा सेवा विस्तार थालेको थियो। सन् १९९० सम्म त्यहाँ सबै जिल्लामा अस्पताल बने। ३० देखि ५० हजारसम्म जनसंख्या थेग्ने गरी ३० देखि १५० वटासम्म शय्या राखिए। ३० शय्याको अस्पतालमा पनि तीन-चार जना चिकित्सक, ३० जना जति नर्स, त्यसै अनुपातमा फर्मासिस्ट, पारामेडिकल तथा प्रशासकीय कर्मचारी रहने परिपाटी मिलाइयो।
सन् १९९० को दशकमा यिनै अस्पतालको प्रेषण सञ्जालमा रहने गरी प्रत्येकले तीनदेखि पाँच हजारसम्मलाई सेवा दिने स्वास्थ्य केन्द्र खोलिए। सामुदायिक स्तरको सेवा विस्तार गर्न शहरका ठूला अस्पतालको बजेट कट्टा गरियो।
यिनै सार्वजनिक स्वास्थ्य संस्थाको जगमा थाइल्यान्डले आफूलाई स्वास्थ्य सेवाको पहुँच सर्वव्यापी रहेका मुलुकको पंक्तिमा उभ्याउन सकेको स्वास्थ्य सेवाविज्ञ डा. किरणराज पाण्डे बताउँछन्। पाण्डेका अनुसार यो उपलब्धिका लागि थाइल्यान्डले कुल गार्हस्थ उत्पादन (जीडीपी)को लगभग चार प्रतिशत मात्र खर्चिएको छ। त्यहाँ स्वास्थ्य क्षेत्रको कुल खर्चको ७५ प्रतिशत सार्वजनिक स्वास्थ्य संस्थामा जाने गरेको छ। “तर हामीकहाँ निजी क्षेत्रको बढ्दो उपस्थितिबीच यस्ता स्वास्थ्य संस्था प्राथमिकतामै परेका छैनन्,” पाण्डे भन्छन्।
नेपालमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क हुने सरकारी घोषणा छ। स्वास्थ्य बीमासँगै आठ प्रकारका जटिल रोगमा सहायताको व्यवस्था छ। तैपनि जनसंख्याको झन्डै एकचौथाइ रहेका विपन्न वर्गको त परै जाओस्, मध्यम वर्गको समेत स्वास्थ्य सेवामा सहज आर्थिक पहुँच छैन।
राष्ट्रिय तथ्यांक कार्यालयको आर्थिक वर्ष २०७९/८० को तथ्यांक अनुसार श्रमिकको मासिक आम्दानी औसत जम्मा १५ हजार २०० रुपैयाँ छ। यति कमाइ क्यान्सर, मिर्गौला, मुटु, फोक्सो, मस्तिष्क जस्ता अंगमा लाग्ने रोगको खर्च धान्न होइन, सामान्य रोगको शल्यक्रिया गराउन समेत पर्याप्त हुँदैन।
राष्ट्रिय स्वास्थ्य लेखापरीक्षण (सन् २०१८) अनुसार उपचारमा हुने देशभरको समग्र खर्चमा नागरिकको खल्तीबाट हुने खर्चको हिस्सा ५७.२ प्रतिशत छ। बाँकी हिस्सा सरकारी बजेट र वैदेशिक सहायता आदिले समेट्छन्। विज्ञहरूका अनुसार उपचार खर्चमा व्यक्तिगत हिस्सा यति बढी हुनु भनेको विकराल स्थिति हो। आम्दानीको ठूलो हिस्सा उपचारमा सकिंदा नागरिक आर्थिक रूपमा खस्किँदै जान्छन्।
विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्लूएचओ)ले पनि नेपालमा उपचार खर्चकै कारण बर्सेनि पाँच लाख मानिस गरीबीको रेखामुनि धकेलिने गरेको औंल्याएको छ। डब्लूएचओद्वारा प्रकाशित दक्षिण-पूर्वी एशिया क्षेत्रमा सर्वव्यापी स्वास्थ्य पहुँच र स्वास्थ्य सम्बन्धी दिगो विकास लक्ष्यको प्रगति प्रतिवेदन (सन् २०२१)मा नेपालमा स्वास्थ्योपचारका लागि प्रत्येक वर्ष ३० लाख मानिसले ऋण लिनुपरेको तथा आर्थिक जोखिममा फसेको उल्लेख छ।
बजारमुखी योजना
सरकारले २०७२ चैत २५ गतेदेखि परिवारमा आधारित स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम शुरू गरेको थियो। शुरूआतमा कैलालीमा लागू भएको कार्यक्रम अहिले ७७ जिल्लाका ७२५ स्थानीय तहमा पुर्याइएको छ। बीमाको सुविधा पाउन पाँच जनासम्मको परिवारका लागि वार्षिक तीन हजार ५०० रुपैयाँ प्रिमियम रकम तोकिएको छ भने परिवार सदस्य यसभन्दा बढी भए थप ७०० रुपैयाँका दरले लाग्छ।
ज्येष्ठ नागरिकले प्रिमियम रकम पनि तिर्नु पर्दैन। अति गरीब, एचआईभी संक्रमित, कुष्ठरोगी, बहुऔषधि प्रतिरोधी क्षयरोग र अति अशक्त अपांगता भएका व्यक्तिको परिवारका लागि शतप्रतिशत र महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविकाको परिवारलाई ५० प्रतिशत छूटको व्यवस्था छ।
बीमितले निःशुल्क सेवा लिन शुरूमा बोर्डसँग बीमाको प्राथमिक केन्द्रका रूपमा सम्झौता गरेको नजिकको स्वास्थ्य संस्था जानुपर्छ। त्यहाँ उपचार हुन नसके चिकित्सकले बीमा कार्यक्रम लागू रहेको अर्को अस्पतालमा प्रेषण गरिदिनुपर्छ। बीमा दुरुपयोग नहोस् भनेर सरकारले लक्ष्यित वर्ग बाहेकलाई उपचारमा लागेको कुल खर्चको १० प्रतिशत बीमितले नै बेहोर्नुपर्ने गरी सहभुक्तानी प्रणाली अपनाएको छ।
जनस्वास्थ्यविद् डा. शरद वन्त सरकारले नै ल्याएको योजनामा आयस्रोत राम्रो भएका, कम भएका र आयस्रोत नै नभएकालाई एउटै खाले ‘प्रिमियम’ तोकिनुले स्वास्थ्य बीमा बजारमुखी देखिएको बताउँछन्। “मानिसको आयस्रोत नछुट्याई लागू गरिएकोे बीमा प्रणालीले सामाजिक न्याय र समानतालाई प्रतिनिधित्व गर्दैन,” डा. वन्त भन्छन्, “प्रिमियम उठाउने यही बजारमुखी मोडलले गर्दा स्वास्थ्य बीमाको कोष ठूलो हुन सकेको छैन।”
स्वास्थ्य अर्थशास्त्री युवराज आचार्य स्वास्थ्य सेवा महँगिंदै गएका वेला आंशिक खर्च मात्र धान्ने बीमाको अहिलेको मोडल नै गलत रहेको मान्छन्। “यस्तो किसिमको बीमा कसरी र कुन अध्ययनका आधारमा ल्याइयो, मैले बुझ्न सकेको छैन,” आचार्य भन्छन्, “बीमाले कभर गर्ने रकमबारे पुनर्योजना बनाउन जरुरी छ।”
स्वास्थ्य बीमा प्रभावकारी नभएको गुनासो बढेपछि तत्कालीन स्वास्थ्यमन्त्री भवानीप्रसाद खापुङले २०७९ असारमा बीमा सुदृढीकरण समिति बनाएका थिए। तत्कालीन स्वास्थ्य तथा जनसंख्या राज्यमन्त्री हिराचन्द्र केसी नेतृत्वको समितिले स्वास्थ्य बीमाले समेट्ने रकम पाँच लाख पुर्याउनुपर्ने सुझाव सहितको प्रतिवेदन मन्त्रालयमा बुझाएको थियो। स्वास्थ्य बीमाका अन्य चुनौती समेत अध्ययन गरी समाधानका उपाय दिइएको भनिएको प्रतिवेदन कार्यान्वयन त परको कुरा, सार्वजनिक समेत गरिएको छैन।
समितिका सदस्य रहेका डा. गुणराज लोहनी अहिले स्वास्थ्य बीमा बोर्डका अध्यक्ष छन्। प्रतिवेदन कार्यान्वयन गर्न प्रयास गरिरहेको बताउने डा. लोहनी अहिले लागू गरिएको सहभुक्तानी प्रणाली त्यसै अन्तर्गत रहेको दाबी गर्छन्। “गृहकार्य गरिरहेका छौं, केही समयमा धेरै परिवर्तन देखिन्छ,” लोहनी भन्छन्।
विज्ञहरू भने बीमाले समेट्ने रकम केही बढाउँदैमा उपचार खर्चकै कारण नागरिक गरीबीमा धकेलिने अवस्था अन्त्य नहुने भन्दै बीमाको संरचना नै बदल्नुपर्नेमा जोड दिइरहेका छन्। यससँगै स्वास्थ्य संस्थालाई पनि सबल बनाउँदै लैजानुपर्ने उनीहरू बताउँछन्।
सुधार कसरी?
कतिपय देशमा आमनागरिकको उपचार सहज बनाउन पहिले नै व्यक्ति वा परिवारको आर्थिक क्षमता अनुसार कर, योगदान वा प्रिमियम उठाउँदै जाने र उपचारका क्रममा ‘थर्ड एजेन्सी’ (जस्तै- बीमा बोर्ड)ले भुक्तानी गरिदिने प्रचलन छ। त्यहाँ आम्दानी धेरै हुनेबाट कर पनि धेरै उठाइन्छ। आम्दानी नै नहुनेले तिर्नै पर्दैन। तर स्वास्थ्य सेवा सबैले बराबर पाउँछन्।
नेपालमा पनि यस्तै लोककल्याणकारी प्रणाली अपनाइए बीमाले प्रत्येक नागरिकको शतप्रतिशत उपचार खर्च समेट्ने जनस्वास्थ्यविद् वन्त बताउँछन्। “यसका लागि राज्यले शुरूमै राज्यकोष, बीमा र अन्य स्रोतबाट कति रकम जुटाउँदा पुग्छ भन्ने हिसाब निकाल्नुपर्छ। त्यसपछि नागरिकको आम्दानी अनुसार उठाउनुपर्ने स्वास्थ्य कर तय गर्नुपर्छ,” उनी भन्छन्।
धेरै नै रकम लाग्ने रोगमा पनि व्यक्ति कम्तीमा ऋणमा डुब्ने वा घरखेत बेच्न पर्ने स्थितिमा नपुग्ने गरी सहभुक्तानी प्रणालीमा जान सकिने वन्तको सुझाव छ। “यसका लागि स्रोत जोहो गर्न राज्यले अहिले सवारीसाधनको कर अनिवार्य गरे जस्तै औपचारिक क्षेत्रका कामदारको आयमा स्वास्थ्य उपचार कर काट्न सक्छ,” वन्त भन्छन्, “अनौपचारिक क्षेत्रका कामदारका हकमा पनि आम्दानी, रोगभार लगायत विश्लेषण गरी मापदण्ड र प्रक्रिया बनाउन सकिन्छ।”
स्वास्थ्य बीमाकै नाममा सरकारी कार्यक्रम बाहेक अहिले नेपाली सेना, प्रहरी, निजामती कर्मचारी, निजी संस्थाहरू, सञ्चय कोष, नागरिक लगानी कोष र सामाजिक सुरक्षा कोष, एनजीओ/आईएनजीओ आदिले पनि कामदार/कर्मचारीको आम्दानीबाट निश्चित रकम काटिरहेकै हुन्छन्।
यस बाहेक जनआन्दोलन, मधेश आन्दोलन र सशस्त्र द्वन्द्वका घाइतेको उपचारमा दिइने आर्थिक सहायता, आमा सुरक्षा कार्यक्रम, राष्ट्रपति महिला उत्थान लगायत कार्यक्रममा पनि नागरिकको कर छरिइरहेकै छ। वन्त भन्छन्, “यी सबैलाई वेलफेयर मोडलको बीमा कोषमा एकीकृत गर्दा धेरै रकम जम्मा हुन सक्छ।”