असफलताको बाटोमा स्वास्थ्य बीमा, किन घट्दै छ आकर्षण?
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सही ढाँचामा कार्यान्वयन नगरिंदा र सेवा पाउन झन्झटिलो हुँदा यसप्रति आकर्षण घट्दै गएको छ भने अर्कातिर आधारभूत स्वास्थ्य सेवामा राज्यको दोहोरो खर्चका कारण नागरिकले तिरेको कर दुरुपयोग भइरहेको छ।
स्वास्थ्य उपचारमा सबै नागरिकको पहुँच सुनिश्चित गर्न सरकारले सामाजिक सुरक्षाका रूपमा आर्थिक वर्ष २०७२/७३ मा राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम शुरू गर्यो। स्वास्थ्य बीमा ऐन अन्तर्गत स्वास्थ्य बीमा बोर्ड गठन गरेर सञ्चालन गरिएको यो कार्यक्रममा बीमितहरूले तोकिएका स्वास्थ्य संस्थाबाट बीमा सुविधा अनुसारका तोकिएको औषधोपचार निःशुल्क पाउँछन्।
स्वास्थ्य बीमा अन्तर्गत रु.३ हजार ५०० तिरेपछि पाँच जनासम्मको परिवारले एक वर्षका लागि रु.१ लाख बराबरको उपचार पाउँछन्। परिवारमा पाँच जनाभन्दा बढी भएमा एक जनाको रू.७०० का दरले रकम थपेर बीमा गर्नुपर्ने हुन्छ। ज्येष्ठ नागरिक र अपाङ्गता भएकाहरूको भने बीमा पनि निःशुल्क हुन्छ।
स्वास्थ्य बीमाले ‘युनिभर्सल हेल्थ कभरेज’ को मर्म अनुसार स्वास्थ्य सेवामा सबैको पहुँचको ढोका खोलिदिएको छ। तर, कार्यान्वयनमा भएको कमजोरी, अनुगमनको अभाव लगायत विभिन्न कारणले यो कार्यक्रम अपेक्षित रूपमा प्रभावकारी देखिंदैन। अर्कातिर, स्वास्थ्यका अन्य कार्यक्रम र स्वास्थ्य बीमाको सेवामा दोहोरोपन हुँदा राज्यकोषको दोहोरो खर्च भइरहेको छ।
घट्दो आकर्षण
नागरिकलाई स्वास्थ्योपचारमा आर्थिक भार नपरोस् भन्ने उद्देश्यले चलाइएको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम प्रभावकारी नहुँदा यसबाट धेरैले लाभ लिन सकेका छैनन्। एकातिर, यसको फाइदा र महत्त्वबारे अझै पनि धेरैलाई थाहा छैन। अर्कातिर, बीमा अन्तर्गतको सेवा लिन जाँदा प्रक्रियागत झन्झट, समयमा उपचार नहुने र अस्पतालमा धेरैजसो औषधि नपाइँदा निजी फार्मेसीबाट किन्नुपर्ने जस्ता समस्या सेवाग्राहीले भोग्ने गरेका छन्।
यस्तै, दुर्गम भेगमा स्वास्थ्य बीमाको सेवा लिन तोकिएका स्वास्थ्य संस्था निकै टाढा हुँदा पनि सर्वसाधारणले लाभ लिन सकेका छैनन्। यी समस्याका कारण स्वास्थ्य बीमाप्रति नागरिकको रुचि घट्दो छ। स्वास्थ्य उपचारमा सहज पहुँचका लागि सञ्चालित कार्यक्रममै असुविधा र असहजता भएपछि बीमितहरूले बीमा नवीकरण नगराउने प्रवृत्ति देखिएको छ।
सरकारले स्वास्थ्य बीमामा सन् २०२२ भित्र शतप्रतिशत जनसंख्यालाई आबद्ध गराउने लक्ष्य राखेको थियो। तर, बायोमेड सेन्ट्रल जर्नलमा प्रकाशित प्रतिवेदन अनुसार २०७९ असार १ सम्ममा यसमा आबद्ध हुनेको संख्या २१.४ प्रतिशत मात्र छ। यस्तै, स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध भइसकेकाहरूले यो कार्यक्रम छोड्ने अर्थात् नवीकरण नगराउने दर २५ प्रतिशत छ।
महालेखा परीक्षकको ६०औं वार्षिक प्रतिवेदन, २०७९ ले स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध जनसंख्या सूचकमा लक्ष्य अनुसार प्रगति नभएको औंल्याएको छ। स्वास्थ्य बीमामा आर्थिक वर्ष २०७५/७६ मा आठ प्रतिशत जनसंख्या आबद्ध भएकोमा २०७६/७७ मा बढेर २०.४६ प्रतिशत पुग्यो। तर, त्यसयता आबद्ध संख्या घट्न थालेको छ। जस्तै- आव २०७७/७८ मा आबद्ध हुने जनसंख्या अघिल्लो वर्षभन्दा घटेर २१ प्रतिशतमा झरेको छ (हे.इन्फो)।
जिल्ला स्वास्थ्य कार्यालय गुल्मी अन्तर्गत गत वर्ष ६ महीना बीमा अभिकर्ताको काम गर्दा गुल्मीको मुसिकोट नगरपालिका–७ की मीना खरेल धेरैलाई यसको फाइदाबारे थाहा नभएको र थाहा हुनेले पनि विभिन्न झन्झटका कारण बीमा गराउनै नखोज्ने अनुभव सँगालिन्। ६ महीनामा आफूले निकै जोडबल गरेर २१ जनाको बीमा गराउन सकेको उनी सुनाउँछिन्।
खरेलका अनुसार सेवा लिन जिल्ला अस्पताल पुग्नुपर्ने र गाडीमा जाँदा पनि तीन–चार घण्टा लाग्ने भएकाले धेरैको चासो नदेखिएको उनको भनाइ छ। जिल्ला अस्पतालले सेवा दिन नसकेको अवस्थामा बिरामीले अस्पतालको स्वीकृतिपत्र लिएर प्रादेशिक अस्पताल बुटवल जानुपर्छ। उनी भन्छिन्, “बीमा कार्ड लिएर अस्पताल जाँदा अन्य बिरामीको तुलनामा समयमा उपचार नहुने र प्रक्रियागत झन्झट हुने र आवश्यक धेरैजसो औषधि अस्पतालको फार्मेसीमा नपाइने जस्ता समस्या भोग्नुपर्दा बीमितहरू यस कार्यक्रमप्रति सन्तुष्ट देखिँदैनन्।”
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा सरकारी कर्मचारीहरूले त झनै रुचि देखाएको पाइँदैन। सञ्चय कोष मार्फत बीमा हुने भएकाले उनीहरूले यसप्रति वास्ता नगरेको बताइन्छ। जबकि, स्वास्थ्य बीमा नियमावली, २०७५ मा राष्ट्रसेवक, प्रतिष्ठानका श्रमिक तथा कर्मचारी लगायत सबैलाई यस कार्यक्रममा आबद्ध गर्नुपर्ने उल्लेख छ।
बोर्डको वार्षिक प्रतिवेदन अनुसार २०७२ सालमा तीन जिल्ला कैलाली, बाग्लुङ र इलामबाट शुरू स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आर्थिक वर्ष २०७८/७९ सम्ममा ७७ जिल्लाका ७४६ स्थानीय तहका ५९ लाख ८७ हजार ७६४ जनसंख्याको पहुँच पुगेको छ। यीमध्ये करीब २९ लाखले मात्र नवीकरण गरेका छन्। बाँकी स्थानीय तहमा कार्यक्रम सञ्चालन भएको छैन।
फितलो सेवा, अस्वाभाविक रकम दाबी
स्वास्थ्य बीमा अन्तर्गतको उपचार सेवा बीमितले रोजेको पहिलो सरकारी स्वास्थ्य संस्थाबाट पाइने व्यवस्था छ। पहिलो स्वास्थ्य संस्थामा उपचार हुन नसकेमा रेफर गरेको विशिष्टीकृत सेवा भएको र बीमाको कार्यक्रम सञ्चालन गरेको निजी अस्पतालबाट पनि सेवा लिने व्यवस्था छ। तर पहिलो बीमा बापतको सेवा लिन पहिलो चरणमा अनिवार्य सरकारी अस्पताल वा स्वास्थ्य संस्था जानुपर्छ।
स्वास्थ्य बीमा बोर्डको आव २०७८/७९ सम्मको तथ्याङ्क अनुसार स्वास्थ्य बीमाका लागि मुलुकभर ४५१ वटा स्वास्थ्य संस्था सूचीकृत छन्। यीमध्ये ४१ निजी स्वास्थ्य संस्था छन्। कर्णाली प्रदेशमा कुनै पनि निजी स्वास्थ्य संस्था यसमा आबद्ध छैनन्। यस्तै, बागमतीमा जम्मा नौ निजी स्वास्थ्य संस्था यसमा यस कार्यक्रममा आबद्ध छन्। यी स्वास्थ्य संस्थाहरूले दिने सेवा र त्यसको गुणस्तरबारे निगरानी गर्न स्वास्थ्य बीमा बोर्डमा अनुगमन तथा मूल्याङ्कन शाखा छ। तर, यसले प्रभावकारी अनुगमन नगर्दा यी संस्थाहरूले राम्रो सेवा दिने गरेका छैनन्। बीमितहरूले सेवाप्रदायक स्वास्थ्य संस्थाले सेवाप्रति तत्परता नदेखाएको, सेवा प्रवाह असहज भएको, प्रथम सेवा बिन्दु रहेका संस्थामा सेवा उपलब्ध नभएको, अनावश्यक र महँगो औषधि सिफारिश गरेको, कतिपय सेवाप्रदायकले बीमा कार्यक्रमका लागि छुट्टै डेस्क नराखेको लगायत विषयमा गुनासो गरे पनि सम्बोधन हुन सकेको छैन।
अमेरिकाको बायोमेड सेन्ट्रल जर्नलमा २० जनवरी २०२३ मा प्रकाशित ‘नेपालको राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको मूल्याङ्कन’ शीर्षकको अध्ययन प्रतिवेदनमा पनि सेवाप्रदायक अस्पतालहरूले गुणस्तरमा सम्झौता गरेको, चाहिएको सेवा उपलब्ध नभएको र प्रिमियम नवीकरणमा रुचि घट्दै गएको उल्लेख छ। उक्त अध्ययनले सेवाप्रदायक अस्पतालहरूको राम्ररी अनुगमन हुन नसकेको र अस्पतालले दिएको वास्तविक सेवा अनुसारको शुल्कभन्दा बीमा बोर्डमा दाबी गर्ने शुल्क बढी हुने गरेको देखाएको छ।
हुन पनि, अस्पतालहरूले बीमित सेवाग्राहीको उपचार गरे वापत बीमा बोर्डमा अस्वाभाविक रकम दाबी पेश गर्ने गरेको पाइएको छ। स्वास्थ्य बीमा गराउनेहरूबाट प्रिमियम रकम जम्मा हुने बीमा बोर्ड बीमा सुविधा लागू भएका स्वास्थ्य संस्थाहरूका सेवाको खरीदकर्ता हो। बीमितका लागि स्वास्थ्योपचार खरीद गरे बापत यी संस्थालाई बोर्डले भुक्तानी दाबी अनुसारको रकम दिन्छ। जुन दाबी रकम अस्वाभाविक रूपमा बढी गरिएको देखिन्छ।
आर्थिक वर्ष २०७८/७९ मा बीमा बोर्डमा स्वास्थ्य संस्थाहरूबाट रु.१० अर्ब ६४ करोड ९८ लाख ६९ हजार दाबी परेको थियो। तर, बोर्डले बिरामीको उपचार कागजात र विवरण रुजु गर्दा रु.७१ करोड ७७ लाख एक हजार अस्वाभाविक दाबी गरिएको देखियो। बोर्डले सेवाप्रदायक अस्पतालहरूले गर्ने दाबी सही भए वा नभएको जाँच्न बनाएको अनुगमन समितिले यस्तो विवरण केलाउने गर्छ। यसले बोर्डमा नियतवश फर्जी विवरण पेश गरेर स्वास्थ्य बीमाको नाममा खास समूहले फाइदा लिइरहेको देखाउँछ।
राज्यकोषबाट दोहोरो खर्च
अर्कातिर, बीमाको कार्यक्रम सञ्चालन गर्ने सरकारी स्वास्थ्य संस्था तथा अस्पतालले स्वास्थ्य सेवा दिन पूर्वाधार र जनशक्ति बापतको रकम समेत जोडेर भुक्तानी दाबी गर्ने गरेको स्वास्थ्य बीमाबारे अध्ययन गरेका त्रिभुवन विश्वविद्यालय अर्थशास्त्र केन्द्रीय विभागका प्रमुख शिवराज अधिकारी बताउँछन्। “स्वास्थ्य बीमा लागू हुनुअघि नै अस्पतालहरूलाई रकम पूर्वाधार र जनशक्तिका लागि रकम दिइरहेको थियो र त्यसैबाट स्वास्थ्य बीमा बापतको सेवा दिंदै आएको अवस्थामा अस्पतालले बीमा अन्तर्गत उपचार गरेको भनेर सरकारसँग थप रकम असुलिरहेका छन्,” उनी भन्छन्। यस्तो अवस्थामा स्वास्थ्य सेवाका लागि नियमित बजेट र बीमा बापत राज्यकोषबाट दोहोरो खर्च भइरहेको उनको भनाइ छ। यो भनेको नागरिकले तिरेको करको दुरुपयोग भएर सीमित समूहले फाइदा बटुल्नु हो।
यस्तै, बोर्डले गरेको आम्दानीको तुलनामा बीमा बापतको खर्च अत्यधिक हुँदा बीमा कार्यक्रमको दिगो सञ्चालनमै चुनौती समेत देखिएको छ। बोर्डले २०७९ सालसम्म बीमितहरूबाट प्रिमियम बापत रु.नौ अर्ब दुई करोड १७ लाख प्राप्त गर्दा यस अवधिमा बोर्डबाट स्वास्थ्य संस्थाहरूलाई रु.२४ अर्ब ३१ करोड ७१ लाख भुक्तानी गरिसकेको छ (हे.इन्फो)। यसैलाई आधार मान्दै महालेखा परीक्षकको प्रतिवेदन, २०७९ ले बीमा कार्यक्रमको दिगोपना नदेखिएको उल्लेख गरेको छ। २०७६ असार मसान्तसम्म बोर्डमा प्रिमियम रकम रु.एक अर्ब ६७ करोड एक लाख जम्मा हुँदा अस्पतालहरूले रु.दुई अर्ब १३ करोड सात लाख दाबी गरेर भुक्तानी लिएका थिए।
यस्तै, स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम अन्तर्गत बीमितले सबैभन्दा बढी बहिरङ्ग सेवा लिएको पाइएको छ। बोर्डकै प्रतिवेदन अनुसार आव २०७८/७९ मा ६२ प्रतिशत अर्थात् करीब रु.६ अर्ब १७ करोड ४२ लाख रकम बीमा कार्यक्रम मार्फत बहिरङ्ग सेवा दिएको भनेर रकम दाबी भएको छ। यस्तै, आकस्मिकका लागि १३ प्रतिशत र रेफरल सेवा बापत २५ प्रतिशत रकम माग दाबी गरिएको छ। यसले बीमा कार्यक्रमको अधिकांश लगानी आधारभूत तहको स्वास्थ्य सेवामा खर्च भइरहेको देखाउँछ।
स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयको नीति योजना शाखाका प्रमुख डा. गुणनिधि शर्मा नागरिकको सबैभन्दा धेरै खर्च ओपीडीको सट्टा भर्ना भएर गरिने उपचारमा हुने भएकाले बीमाले होल बडी चेकअपको खर्च बेहोर्नु अनावश्यक भएको बताउँछन्। “यसले अनावश्यक खर्च बढाएको छ,” शर्मा भन्छन्, “त्यसैले बीमा कार्यक्रम भर्ना भएका बरामीको उपचार खर्च बेहोर्नेमा बढी केन्द्रित हुनुपर्ने हो।”
उनी बीमा ऐन अनुसार करीब सात लाख सरकारी कर्मचारी र औपचारिक क्षेत्रका कामदारहरूको अनिवार्य बीमा नगरिंदा प्रिमियम बापत कम रकम सङ्कलन भएको बताउँछन्। आधारभूत स्वास्थ्य सेवामा दोहोरो लगानी हुँदा नागरिकले तिरेको करको रकम दुरुपयोग भइरहेको उनको भनाइ छ। “सरकारले एकातिर आधारभूत स्वास्थ्य सेवाका लागि स्वास्थ्य संस्थामा बजेट दिइरहेको छ, अर्कातिर तिनै संस्थाबाट बीमा बापतको उपचार सेवा लिन नागरिकलाई प्रिमियम रकम तिर्न लगाइएको छ, त्यसमाथि बीमा बापत सेवा दिएको भन्दै तिनैलाई थप रकम दिइएको छ,” डा. शर्मा भन्छन्।
स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध परिवारलाई रु.१ लाखसम्मको खर्च अन्तर्गत उपचार सेवासँगै औषधि पनि निःशुल्क दिइन्छ। यो कार्यक्रम निःशुल्क औषधोपचारको अर्को कार्यक्रमसँग मिल्छ। सरकारले आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क उपलब्ध गराउनुपर्ने संवैधानिक व्यवस्था छ। संघ र प्रदेश सरकारले अस्पताल तथा स्वास्थ्य संस्थाको अवस्था हेरी वार्षिक आठ करोडदेखि ५० करोड रुपैयाँ वा सोभन्दा बढी रकम छुट्याउने गरेका छन्। यस्तै, सर्वसाधारणलाई सरकारी स्वास्थ्य संस्था मार्फत ७० प्रकारका औषधि निःशुल्क वितरणको व्यवस्था छ।
स्वास्थ्य बीमा सही ढाँचामा कार्यान्वयन नहुँदा सेवाग्राहीलाई असुविधा भएको पनि डा. शर्मा औंल्याउँछन्। संविधानको मर्म अनुसार आधारभूत स्वास्थ्य निःशुल्क गर्नुपर्ने र उपचारात्मक (विशेषज्ञ) सेवाहरू स्वास्थ्य बीमाबाट सञ्चालन गर्ने भनिए पनि त्यसरी कार्यान्वयन हुन नसकेको उनी बताउँछन्। उनका अनुसार सरकारले कर तिर्नेहरूबाट रकम उठाएर आधारभूत स्वास्थ्यलाई निःशुल्क गर्ने व्यवस्था गरिएको छ। स्वास्थ्य बीमाको उपचार गर्ने पहिलो संस्था नै विशेषज्ञ उपचार गर्ने अस्पताल नभई आधारभूत स्वास्थ्य सेवा दिने प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र तोकिएका कारण बीमितलाई सेवा पाउन झन्झट भएको उनको भनाइ छ। राष्ट्रिय स्वास्थ्य नीति २०७६ मा भने स्वास्थ्य बीमा मार्फत विशेषज्ञ सेवाको सुलभ पहुँच सुनिश्चित गरिने उल्लेख छ। ‘आधारभूत स्वास्थ्य सेवाले नसमेटेका उपचारात्मक सेवालाई स्वास्थ्य बीमासँग आबद्ध गर्दै सुदृढ गरिंदै लगिने’ भनिएको छ।
स्वायत्त निकायमा मन्त्रालय हावी
स्वास्थ्य बीमा बोर्ड सरकारले स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४ अनुसार गठन गरेको स्वायत्त निकाय हो। तर, व्यवहारमा बोर्ड स्वायत्त छैन। बोर्डलाई स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयले बनाइदिएको नीति तथा निर्देशका अनुसार सञ्चालन गर्ने व्यवस्था मिलाइएको छ। बीमा कार्यक्रम लागू भएका स्वास्थ्य संस्थाहरूले दिने सेवाको नियमन गर्ने बोर्डमा मन्त्रालयका वा मन्त्रालयले तोकेका व्यक्तिको आबद्धताले स्वार्थको द्वन्द्व निम्त्याएको छ। स्वास्थ्य संस्थाले बीमाको उपचार सेवा दिए बापत बोर्डमा रकम दाबी गरेर भुक्तानी लिने गरेका छन्। तर, यी संस्थाको गुणस्तर अनुगमन गर्ने दायित्व बोर्डमा नभएर स्वास्थ्य मन्त्रालयसँग छ। बोर्डमा कर्मचारी नियुक्त गर्न र कर्मचारी संख्याबारे पनि मन्त्रालयबाट स्वीकृति लिनुपर्छ।
बीमा बोर्ड विभिन्न क्षेत्रका नौ व्यक्ति सम्मिलित गरेर गठन गर्ने व्यवस्था छ। तर, स्वायत्त भनिएको बोर्डमा ६ जना पदाधिकारी त स्वास्थ्य मन्त्रालयले तोकेको वा त्यहाँबाट मनोनीत हुने गरेका छन्।
बीमाको सेवा स्वास्थ्य मन्त्रालयका मातहत पर्ने प्राथमिक स्वास्थ्य संस्थाबाट पनि दिनुपर्ने भनिएको छ। ती स्वास्थ्य संस्थाले दिने सेवाको गुणस्तर सुधार्न स्वास्थ्य मन्त्रालयले ध्यान नपुर्याउँदा स्वास्थ्य संस्थाका औषधि पसलमा औषधि नै नपाइने जस्ता समस्या सेवाग्राहीले भोग्ने गरेका छन्।
प्रा.डा. शिवराज अधिकारी बोर्डका अधिकांश पदाधिकारी स्वास्थ्य मन्त्रालयबाट पठाइने गरेकाले उनीहरूलाई बीमा अन्तर्गत स्वास्थ्योपचार सेवा कसरी खरीद गर्ने भन्नेबारे थाहा नहुँदा समस्या भइरहेको बताउँछन्। उनी भन्छन्, “यस कार्यक्रमका लागि अर्थ मन्त्रालयको साटो स्वास्थ्य मन्त्रालयलाई लाइन मिनिस्ट्री बनाउँदा स्वास्थ्य बीमाको प्रभावकारितामा समस्या देखियो।”
जनस्वास्थ्य विज्ञ प्रा.डा. सुजन मरहठ्ठा पनि सिद्धान्ततः स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम प्रगतिशील भए पनि यसलाई मुलुकको स्वास्थ्य प्रणालीमा कसरी समाहित गरेर सञ्चालन गर्ने भन्नेमा समस्या देखिएको बताउँछन्। उनका अनुसार, तल्लो तहदेखि नै स्वास्थ्य बीमाको प्रणाली बनाउन नसक्दा बीमा गरे अनुसारको सेवा नपाएको गुनासो आउने गरेको छ। “यस्तो अवस्थामा बीमा गराएका बिरामीले पनि आफ्नै खल्तीबाट निजी अस्पतालमा उपचार गराउनुपर्ने बाध्यता छ, अर्कातिर समयमा भने जस्तो सेवा नपाउँदा बीमा कार्यक्रम छोड्ने दर बढिरहेको छ,” उनी भन्छन्।
-1732261651.jpg)
-1732259528.jpg)
