कसरी पुर्‍याउने स्वास्थ्यमा सबैको पहुँच?

हाम्रो जस्तो स्रोतको सुझबुझपूर्ण प्रयोग गर्नुपर्ने अवस्थामा सार्वजनिक क्षेत्रको बलियो उपस्थिति र सेवा प्रवाहको क्षमता विकास नगरेसम्म सबैमा स्वास्थ्य सेवा पुर्‍याउने काम असम्भवप्रायः छ।

उपचारमा सबैको पहुँच बनाउन स्वास्थ्य सेवामा आमूल सुधारको आवश्यकता कोभिड-१९ महामारीले अझ टड्कारो पारिदियो। तर, त्यसका लागि आवश्यक वैचारिक र नीतिगत प्रष्टता हामीकहाँ अझै देखिँदैन। जस्तो- स्वास्थ्य सेवालाई सर्वव्यापी बनाउने सवालमा २०७५ सालमा दुइटा विरोधाभासपूर्ण काम भए।

पहिलो, साउनमा स्वास्थ्य मन्त्रालयको अगुवाइमा जनस्वास्थ्य विधेयक ल्याइयो। त्यसलाई स्वास्थ्यलाई संविधानप्रदत्त मौलिक हकका रूपमा स्थापित गर्न कोशेढुङ्गा भनी प्रचार गरियो। तर, केही सातामै मन्त्रालयले कम्तीमा पाँच वर्षभित्र आधारभूत स्वास्थ्य सेवामा सबैको पहुँच पुर्‍याउन नसकिने अभिव्यक्ति दियो।

दोस्रो, स्वास्थ्य सेवामा सबैको पहुँच पुर्‍याउने विश्वव्यापी प्रयासको ४०औं वर्षगाठँमा काजकस्तानमा आयोजित प्राथमिक स्वास्थ्य सम्मेलनमा तत्कालीन स्वास्थ्य मन्त्री उपेन्द्र यादवले नेपाल जस्तो गरीब देशले ‘सबैका लागि स्वास्थ्य’ लागू गर्न नसक्ने बताउनुभयो। तर, सोही वक्तव्यमा उहाँले आफ्नो सरकारले स्वास्थ्यलाई मौलिक अधिकारका रूपमा स्थापित गरेको बताउन छुटाउनुभएन। एक मिनेटभित्रै आफूले यस्तो विरोधाभासी अभिव्यक्ति दिएको हेक्का शायद उहाँले राख्नुभएन।

एकातिर स्वास्थ्यलाई मौलिक अधिकार भन्दै स्वास्थ्य सेवामा सबैको पहुँच बनाउनुपर्ने नैतिक तथा कानूनी बन्धनमा आफूलाई बाँधेको छ, अर्कातिर त्यो जिम्मेवारी पूरा गर्ने इच्छाशक्ति देखाउँदैन।

सरकारको स्वास्थ्य क्षेत्रप्रतिको रवैया यस्तै विरोधाभासले भरिएको छ। एकातिर स्वास्थ्यलाई मौलिक अधिकार भन्दै स्वास्थ्य सेवामा सबैको पहुँच बनाउनुपर्ने नैतिक तथा कानूनी बन्धनमा आफूलाई बाँधेको छ, अर्कातिर त्यो जिम्मेवारी पूरा गर्ने इच्छाशक्ति देखाउँदैन। कार्यान्वयन नगर्ने भए स्वास्थ्यलाई मौलिक अधिकार बनाउनुको के उपलब्धि?

ल्याटिन-साउथ अमेरिकामा एक दर्जनभन्दा बढी देशले धेरै अगाडि यस्तो घोषणा गरेका छन्। मेक्सिकोमा ‘ल्याटिन अमेरिकी ऋण सङ्कट’ को शुरूआती दिन (सन् १९८२) तिर संविधान संशोधन सहित गरिएको यस्तो घोषणा तत्कालीन राष्ट्रपति मिगुएल हुर्तादोले अन्तर्राष्ट्रिय मुद्रा कोष विरुद्ध फ्याँकेको राजनीतिक तुरूप थियो। तर, कुनै योजना र रणनीति विनै आएको हाम्रो घोषणा अर्थहीन हुने डर छ।

संविधानमै गरिएको घोषणा कार्यान्वयनमा सरकारले तदारुकता देखाउनुपर्छ। निकै राजनीतिक पूँजी खर्चनुपरे यस्तो कामले समाजमा दूरगामी प्रभाव पार्छ। सरकारलाई लोकप्रिय बनाउँछ। तर, यस्तो लामो र अप्ठ्यारो बाटो हिंड्ने साहस गर्ने सङ्केतसम्म नेतृत्वमा देखिँदैन। मन्त्री यादवले ‘हामीसँग पैसा छैन तर दाताहरूले दिए विचार गरौंला’ भन्नुले पनि त्यो झल्काउँछ।

हाम्रा नेता र सरकारी अधिकारीले बुझ्नुपर्छ कि पैसा मात्रै सम्पूर्ण समाधान होइन। स्वास्थ्यमा वार्षिक प्रति व्यक्ति १० हजार डलरभन्दा धेरै खर्चने अमेरिकामा पनि पैसाले पुगेको छैन। तर, नजिकै कोस्टारिकाले प्रति व्यक्ति १०-१५ प्रतिशत मात्र खर्चेर पनि अमेरिकाकै जस्तो स्वास्थ्य सूचकाङ्क बनाएको छ। थाइल्यान्ड र श्रीलंकाले स्वास्थ्यमा प्रति व्यक्ति केही सय डलर खर्चेर धनी देशले भन्दा राम्रो गरेका छन्।

अन्य कतिपय देशमा पनि स्वास्थ्यमा सर्वव्यापी पहुँचको बहस आर्थिक स्रोत कसरी जुटाउने, स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम कसरी विस्तार गर्ने, स्वास्थ्य सेवाको उपभोग कसरी बढाउने र सेवाग्राहीमा आर्थिक जोखिम कसरी कम गर्ने भन्नेमा अड्किने गरेको छ। जबकि, बहस गर्नुपर्ने पक्ष हो- कस्तो स्वास्थ्य सेवा, कहाँ र कसले प्रदान गर्ने?

२०७६ भदौमा अछामको बयालपाटा अस्पतालमा भर्ना भएकी गर्भवती र उनका आफन्त। तस्वीर: मोनिका देउपाला/हिमालखबर

स्वास्थ्य सम्बन्धी व्यवस्थाहरूको प्रभाव रोगका आर्थिक-सामाजिक कारकहरूको व्यवस्थापनमा निर्भर हुन्छ। त्यसभन्दा माथि समुदायको वरिपरि बनाइएका स्वास्थ्य संस्थाहरू हुन्छन्। तुलनात्मक रूपमा विशेष तालीमप्राप्त स्वास्थ्यकर्मी नचाहिने यी संस्था चलाउन सहज हुन्छ। यिनीहरू समुदायका समस्यासँग नजिकबाट परिचित हुने भएकाले तीसँग जुध्न पनि सक्षम हुन्छन्।

सबल स्वास्थ्य व्यवस्था बनाउन यो तहका संस्थाको निकै योगदान हुन्छ। यिनीहरूभन्दा माथि क्रमशः धेरै जटिल स्वास्थ्य समस्या निराकरण गर्ने संस्थाहरू प्रेषण सञ्जालमा रहन्छन्। कम लागतमा उत्कृष्ट स्वास्थ्य सेवा दिने सबै देशले यही बाटो अपनाएका छन्।

कोस्टारिकाको स्वास्थ्य व्यवस्था यस्तै विकेन्द्रित स्वास्थ्य संस्थाहरूमा आधारित छ। श्रीलंकाले पनि आधारभूत स्वास्थ्य सेवा दिने यस्ता संस्थाको सञ्जाल बनाएको छ। क्युबाले स्वास्थ्यमा हासिल गरेको सफलताको पछाडि ‘मेदिको दे फमिलिया’ हरूको नेतृत्वमा रहने यस्तै स्वास्थ्य संस्थाको योगदान छ।

अहिले रहेका प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र तथा त्यसभन्दा साना एकाइहरूको सङ्ख्या र क्षमता बढाइनुपर्छ।

थाइल्यान्ड मोडल

आर्थिक अभावबीच स्वास्थ्य सेवामा सर्वव्यापी पहुँच बनाउन थाइल्यान्डको मोडल हाम्र्रा लागि शिक्षाप्रद हुन सक्छ। त्यहाँ सन् १९७० को दशकमै समुदाय स्तरमा सार्वजनिक स्वास्थ्य संरचना तथा सेवाको विस्तार थालियो। ग्रामीण विकासमा विशेष जोड दिँदै आधारभूत स्वास्थ्य पूर्वाधार निर्माणमा लगानी बढाइयो। सन् १९९० सम्म त्यहाँ सबै जिल्लामा अस्पताल बने। ३० देखि ५० हजारसम्म जनसङ्ख्या थेग्ने यस्ता अस्पतालमा ३० देखि १५० वटासम्म शर्‍या राखिए।

त्यसै अनुरूप कर्मचारी नियुक्ति गरियो। ३० शय्याको अस्पतालमा तीन-चार जना चिकित्सक, ३० जना जति नर्स, त्यसै अनुपातमा फार्मासिस्ट, पारामेडिकल तथा प्रशासकीय कर्मचारी रहने परिपाटी मिलाइयो। सन् १९९० को दशकमा यी अस्पतालको प्रेषण सञ्जालमा रहने गरी तीन-पाँच हजार जनसङ्ख्याको अनुपातमा सेवा दिन स्वास्थ्य केन्द्रहरू खोलिए। सामुदायिक स्तरको स्वास्थ्य सेवा विस्तार गर्न शहरका ठूला अस्पतालको बजेट कट्टा गरियो।

यिनै सार्वजनिक स्वास्थ्य संस्थाको जगमा उभिएर थाइल्यान्ड आफूलाई स्वास्थ्य सेवाको पहुँच सर्वव्यापी बनाउन सफल थोरै निम्न तथा मध्यम आय भएका मुलुकको पङ्क्तिमा उभ्याउन सफल भएको छ, त्यो पनि अरूभन्दा कमै पैसा (जीडीपीको लगभग चार प्रतिशत मात्रै, विश्वव्यापी औसत नौ प्रतिशत जति) खर्चेर। त्यहाँ स्वास्थ्यमा हुने कुल खर्चको ७५ प्रतिशत सार्वजनिक स्वास्थ्य संस्थामा केन्द्रित छ। तर, हामीकहाँ निजी क्षेत्रको बढ्दो उपस्थितिबीच यस्ता स्वास्थ्य संस्था प्राथमिकतामै पर्दैनन्।

स्वास्थ्य संरचना सेवाग्राहीलाई स्वस्थ बनाउने भन्दा खर्चिलो सेवा उपभोग गराउनमा उद्यत छ। ठूला अस्पताल तथा मेडिकल स्कूलको निर्माण, त्यहाँ दिइने महँगो शिक्षा अनि स्वास्थ्योपचारमा मात्रै ध्यान केन्द्रित छ। हामीले अङ्गीकार गरेको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमले पनि अस्पताल केन्द्रित महँगो सेवालाई नै प्रश्रय दिन्छ।

सन् १९८० को दशकमा अन्तर्राष्ट्रिय मुद्रा कोषका अर्थशास्त्रीहरूले हाँकेको नवउदारवादको बौद्धिक ‘बुल-डोजर’ को चेपुवामा थुप्रै विकासशील देशको सार्वजनिक स्वास्थ्य सेवा शिथिल हुन पुग्यो। स्वास्थ्यमा सार्वजनिक लगानीलाई निरुत्साह गरियो। तर, सन् १९९३ मा विश्व ब्याङ्कले स्वास्थ्य क्षेत्र आर्थिक दृष्टिकोणले लगानीयोग्य रहेको भन्दै विकासशील देशहरूलाई निजी क्षेत्रलाई स्वास्थ्यमा लगानी गर्न दिन प्रेरित गर्‍यो।

यसबाट स्वास्थ्य क्षेत्रमा निजी पूँजी ह्वात्तै बढ्यो। सन् २००० को मध्यतिर विश्व स्वास्थ्य सङ्गठन र विश्व ब्याङ्ककै नेतृत्वमा फेरि स्वास्थ्यमा सबैको पहुँच पुर्‍याउनुपर्ने अवधारणा अघि सारियो। त्यतिन्जेल नेपाल जस्ता धेरै देशमा स्वास्थ्य व्यवस्थाको रूपरङ्ग बदलिइसकेको थियो। सार्वजनिक स्वास्थ्य संस्था उस्तै रहे पनि निजी क्षेत्रको आकार र आयतन निकै फैलिएको थियो।

छोटो समयमा सार्वजनिक स्वास्थ्य क्षेत्र विस्तारका लागि आन्तरिक पूँजी परिचालन गर्न सुर्तीजन्य पदार्थमा कर तथा अन्तःशुल्क बढाउने जस्ता केही उपाय छन्।

स्वास्थ्य सेवा बजार-केन्द्रित अर्थव्यवस्था अनुरूप किनबेच हुने नाफामूलक वस्तु भइसकेको थियो। स्वास्थ्य नीतिको उद्देश्य पनि बीमा जस्ता योजना मार्फत स्वास्थ्य सेवाको वित्तीयकरणमै केन्द्रित रह्यो।

स्वास्थ्यमा निजी क्षेत्रको प्रवेशले हाम्रो समाजलाई केकति फाइदा या बेफाइदा पुग्यो, यसको जवाफ त्यति सरल छैन। तर, ‘मार्केट-फेलियर’ को राम्रो उदाहरण मानिने स्वास्थ्य सेवामा निजी क्षेत्रलाई नियमन र नियन्त्रण नगरे समाजको बृहत्तर हित हुँदैन। हाम्रो जस्तो स्रोतको सुझबुझपूर्ण प्रयोग गर्नुपर्ने अवस्थामा सार्वजनिक क्षेत्रको बलियो उपस्थिति र सेवा प्रवाहको क्षमता विकास नगरेसम्म सबैमा स्वास्थ्य सेवा पुर्‍याउने काम असम्भवप्रायः छ।

यसको शुरूआत आधारभूत स्वास्थ्य सेवा दिने संस्थाहरूको सञ्जाल बनाएर गर्नु उपयुक्त हुन्छ। अहिले रहेका प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र तथा त्यसभन्दा साना एकाइहरूको सङ्ख्या र क्षमता बढाइनुपर्छ। यो काम नयाँ बनेका स्थानीय सरकारलाई आफ्नो औचित्य पुष्टि गर्ने बलियो माध्यम हुन सक्छ। सँगसँगै स्वास्थ्य मन्त्रालयले आवश्यक प्राविधिक सहयोग गर्नुपर्छ।

दक्ष जनशक्तिको अभाव खेपिरहेका दोस्रो, तेस्रो र चौथो तहका सार्वजनिक स्वास्थ्य संस्था व्यवस्थापनको सबाल अझ महत्त्वपूर्ण छ। यी संरचना सबल बनाउन सरोकारवालासँगको छलफलबाट स्वास्थ्य मन्त्रालयका चिकित्सा जनशक्तिलाई छुट्टै संरचना बनाएर ‘नेपाल हेल्थ सर्भिस’ अन्तर्गत राख्न सकिन्छ। तर, सवारी अनुमतिपत्र बाँड्न पनि हम्मे पर्ने हाम्रो सरकारी संयन्त्रलाई थोरै खर्चमा गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्ने जस्तो व्यवस्थापकीय हिसाबले जटिल काम निकै चुनौतीपूर्ण छ।

आर्थिक स्रोतको बन्दोबस्ती तथा सुझबुझपूर्ण प्रयोग पनि महत्त्वपूर्ण छ। हामीले स्वास्थ्यमा गर्ने कुल गार्हस्थ्य उत्पादनको पाँच प्रतिशत खर्च दक्षिणएशियामा त सम्मानजनक छ, तर राष्ट्रिय आय नै कम भएकाले यो प्रति व्यक्ति वर्षको १५० डलर मात्र हुन आउँछ। दीर्घकालीन समाधान राष्ट्रिय आय बढाउनु नै हो। छोटो समयमा सार्वजनिक स्वास्थ्य क्षेत्र विस्तारका लागि आन्तरिक पूँजी परिचालन गर्न सुर्तीजन्य पदार्थमा कर तथा अन्तःशुल्क बढाउने जस्ता केही उपाय छन्। ती उपाय राजनीतिक रूपले पाच्य बनाउन अलिकति कसरत गर्नैपर्छ।

यस्ता नीतिगत समस्यासँग नजुधीकन पैसा नपुगेरै स्वास्थ्यमा सबैको पहुँच पुर्‍याउन सकिएन भन्नु सही होइन। यो तथ्य बुझेर सरकारले साँच्चै आँट गरे स्वास्थ्य सेवामा आम जनताको पहुँच निकै विस्तार भई स्वास्थ्य क्षेत्रले फड्को मार्नेछ।