जनताको स्वास्थ्य: नतीजामा मात्र होइन, कारकतत्त्वमा पनि गर्नुपर्छ बहस
बिरामी भएर उपचार गर्दा हुने खर्चको कारणले पनि प्रत्येक वर्ष धेरै नेपाली गरीबीको रेखामुनि धकेलिएदै गएका छन्।
आज हाम्रो स्वास्थ्य क्षेत्रमा जे जस्ता सकारात्मक र कमजोर पक्षहरू छन्, तिनीहरू विगत तथा वर्तमानका नीति, नियम र व्यवस्थापनका परिणाम हुन्। हामीलाई थाहा छ, कुनै पनि नतीजाको कारण हुन्छ। स्वास्थ्यको सन्दर्भमा पनि यही हो। यो परिणाम- सकारात्मक होस् या नकारात्मक- किन र कसरी आयो भनेर पर्याप्त रूपमा विश्लेषण भएको छैन।
हाम्रा बहस हामीले स्वास्थ्यमा भोगिरहेका स्थिति अर्थात् नतीजामा बढी केन्द्रित हुने गर्छन्। नतीजामा बहस हुनुपर्छ, यसको आफ्नै ठूलो महत्त्व छ, तर नतीजाका रूपमा देखिएको समस्याको समाधान गर्न त्यसका कारणहरूको विश्लेषण गरिनुपर्छ। तसर्थ, हाम्रा बहस विवेचना ती कारणहरूमा पनि केन्द्रित हुनुपर्छ।
नेपालमा राज्यले नागरिकलाई दिने स्वास्थ्य सेवालाई वित्तीय दृष्टिकोणले तीन तहमा परिकल्पना गरिएको छ- आधारभूत स्वास्थ्य सेवा, आधारभूतभन्दा परका स्वास्थ्य सेवा र जटिल रोगका उपचार सेवा। आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको मूल्य राज्यकोषबाट बेहोरिन्छ र नागरिकका लागि निःशुल्क हुन्छ। निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई नागरिकको हकका रूपमा संविधानले नै सुनिश्चित गरेको छ र यसको कार्यान्वयनका लागि कानून निर्माण गरी त्यसै अनुरूप नीति र कार्यक्रम तर्जुमा गरिएको छ।
धेरै नागरिकहरूका लागि स्वास्थ्य सेवा उपभोग गर्दा हुने खर्चको भार उनीहरूको आयस्रोतभन्दा बढी हुने गर्छ।
आधारभूतभन्दा परका स्वास्थ्य सेवालाई निश्चित मूल्यसम्मको स्वास्थ्य सेवा बीमा मार्फत व्यवस्थापन गरिन्छ भने जटिल प्रकृतिका केही रोगलाई उपचार र औषधिमा राज्यले केही आर्थिक सहयोग गर्छ। नीतिगत रूपमा राज्यले यति सहयोग गरे पनि स्वास्थ्य सेवामा हुने खर्चको ठूलो भार भने नागरिक आफैंले बेहोर्नुपर्छ।
धेरै नागरिकहरूका लागि स्वास्थ्य सेवा उपभोग गर्दा हुने खर्चको भार उनीहरूको आयस्रोतभन्दा बढी हुने गर्छ। त्यसैले बिरामी भएर उपचार गर्दा हुने खर्चको कारणले नै प्रत्येक वर्ष धेरै नेपाली गरीबीको रेखामुनि धकेलिएको यथार्थ सरकारी तथ्याङ्कले नै बताउँछ।
स्वास्थ्य सेवाका सबै तहहरू जीवनरक्षाका लागि आआफ्नो ठाउँमा उत्तिकै महत्त्वपूर्ण हुन्छन्। तर पनि, नागरिक हकका रूपमा देशको संविधानले स्थापित गरेको र स्वास्थ्य सेवाको आवश्यकता तथा उपभोगको प्रस्थानबिन्दु जस्तै भएकाले पनि यो शृङ्खलामा आधारभूत स्वास्थ्य सेवामा केन्द्रित भएर चर्चा गर्ने प्रयास गरिएको छ।
नेपालले २०४६ सालको पहिलो जनआन्दोलनपछि पुनःस्थापित बहुदलीय व्यवस्थाले तर्जुमा गरेको दीर्घकालीन स्वास्थ्य योजनामा नै आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको अवधारणाको विकास गरेको हो। त्यति वेला यसलाई स्पष्टसँग परिभाषित गरिएको थिएन र आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई निःशुल्क उपलब्ध गराइने परिकल्पना पनि गरिएको थिएन।
२०६२/०६३ को दोस्रो जनआन्दोलनपछि स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयको कार्ययोजनाले केही परिभाषा सहित आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई निःशुल्क बनायो। यही पृष्ठभूमिमा नेपालको संविधानले आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई नागरिक हकका रूपमा स्थापित गरेर आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई निःशुल्क उपभोग गर्न पाउने प्रावधानलाई कानूनी रूपमै सूनिश्चित गर्यो।
यति वेला स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयले आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई स्पष्टसँग परिभाषित गरेको छ र यस अन्तर्गत नागरिकहरूलाई निःशुल्क उपलब्ध गराउनुपर्ने सेवाहरूको व्याख्यात्मक लिस्ट- रोगको निदान परीक्षण, उपचार विधि तथा औषधि, स्वास्थ्यकर्मीको सेवा सहितको प्याकेज बनाएर कार्यान्वयनको निर्देशिका पनि बनाएको छ।
तर, विडम्बना नै भनौं, बजारमा यही सेवाहरू खुला र स्वतन्त्र रूपमा बिक्री भइरहेका छन्, अझ यति मात्र होइन, मध्यम तहसम्मका स्वास्थ्य बजारमा बिक्री हुने सेवा र प्रविधिको ठूलो भाग आधारभूत स्वास्थ्य सेवा नै हुन्छन् र आम नागरिकले यी सेवाका लागि महँगो मूल्य चुकाइरहेका छन्।
निःशुल्क उपभोग गर्न पाउनुपर्ने सेवाहरूको मूल्य चुकाउनुपर्ने स्थिति, हामीले आमरूपमा चर्चा गर्ने सेवा प्रवाह सहज हुन नसकेको, औषधि उपलब्ध नभएको, अथवा स्वास्थ्यकर्मी नभएको जस्ता मुद्दाहरू नतीजाहरू हुन्।
निःशुल्क उपभोग गर्न पाउनुपर्ने सेवाहरूको मूल्य चुकाउनुपर्ने स्थिति, हामीले आमरूपमा चर्चा गर्ने सेवा प्रवाह सहज हुन नसकेको, औषधि उपलब्ध नभएको, अथवा स्वास्थ्यकर्मी नभएको जस्ता मुद्दाहरू नतीजाहरू हुन्। यिनीहरूमाथि पनि छलफल त हुनैपर्छ। तर, हाम्रा बहसहरू यहाँ मात्रै सीमित भएर यिनीहरूको समाधान पाउन सक्दैनौं। यी नतीजाका कारणहरू छन्, हामीले गहिराइमा गएर ती कारणको पहिचान गर्न सक्नुपर्छ र तिनीहरूमाथि गम्भीर बहस गरेर निकासा खोज्नुपर्छ।
अवधारणामा स्पष्टता
आधारभूत स्वास्थ्य सेवा नागरिक हकका रूपमा संविधान, ऐन, नीति कार्यक्रममा स्थापित त गर्यौं, तर प्रश्न उठ्छ- के स्वास्थ्य हक सम्बन्धी सबै सरोकार र सम्बन्धित संघसंस्था तथा व्यक्तिहरूमा एकै खालको बुझाइ छ त? संविधान निर्माताहरूले नागरिकको आधारभूत स्वास्थ्य सेवा हक भनेको के बुझेका छन्?
त्यसलाई कानूनमा रूपान्तरण गर्ने कानून निर्माताको नागरिकको स्वास्थ्य अधिकारबारे बुझाइ के छ? कार्यान्वयन गर्ने निकाय एवं स्वास्थ्य सेवा प्रवाह गर्ने संयन्त्रको बुझाइ कस्तो छ? र, आम नागरिक जसले स्वास्थ्य सेवाको उपभोग गर्छन्, उनीहरूले आफ्नो अधिकारलाई कसरी बुझेका छन्? यसको जवाफ खोजिनुपर्छ।
निःशुल्क भनिएको सेवा बजारमा बिक्री भइरहेको देखिरहँदा सरोकारवालालाई हुने अनुभूतिबारे पनि विवेचना हुनैपर्छ। नागरिकको स्वास्थ्य हक केवल भावनात्मक मुद्दा मात्र हुनु हुँदैन। सैद्धान्तिक तहमै स्वास्थ्य हकको अवधारणामा स्पष्टता हुनुपर्छ अनि मात्रै संविधान, ऐन, नीतिमा लेखिनु अर्थपूर्ण हुन्छ र यो हक यथार्थमा रूपान्तरण हुन सक्ने सम्भावना रहन्छ।
साथै, यो पनि स्पष्टै छ कि संविधानले सुनिश्चित गरेका नागरिकको हक सुनिश्चित गर्ने दायित्व राज्यको हो। तर, केवल यो स्पष्टता पर्याप्त छैन। फेरि पनि यो प्रश्न उठाइनुपर्छ कि राज्य सञ्चालनमा रहेका विभिन्न निकायहरूबाट राज्यको दायित्वको अवधारणालाई कसरी बुझिएको र आत्मसात् गरिएको छ? यदि राज्यको दायित्वको मर्मलाई शब्दजालकै रूपमा मात्र बुझिएको हो भने त्यो दायित्व निर्वाह गर्ने सार्थक प्रयासको अपेक्षा नै गर्न सकिन्न। त्यसैले यी अवधारणागत स्पष्टताका लागि गम्भीर बहस हुनैपर्छ।
सरकारी दायित्वको चर्चा गर्दा निस्सन्देह नागरिकको दायित्वको सन्दर्भ पनि जोडिन्छ। राज्य र नागरिकका दायित्वको प्रकृति फरक फरक हुन सक्छ। त्यसैले नागरिकको दायित्वलाई अलिक फरक परिवेशमा विश्लेषण विवेचना गर्नु उचित होला।
सैद्धान्तिक दिशाबोध
विश्वका विभिन्न देशमा आआफ्ना राजनीतिक, आर्थिक, सामाजिक परिवेश अनुसार अभ्यास गरिएको स्वास्थ्य प्रणालीलाई विभिन्न पाटाबाट वर्गीकरण गरिएको हुन्छ। तर, सामाजिक न्याय, समानता र राज्यको दायित्वलाई केन्द्रमा राखेर ती प्रणालीलाई विश्लेषण गर्दा मूल रूपमा दुई वटा सैद्धान्तिक धार देखिन्छन्- एउटा, बजारमुखी र अर्को, लोककल्याणकारी धार।
लोककल्याणकारी धारमा आधारित प्रणालीले नागरिकको स्वास्थ्यको हकलाई स्थापित गर्छ भने बजारमुखी प्रणालीले हकबाट वञ्चित गर्छ।
नागरिकले स्वास्थ्यको हक लोककल्याणकारी स्वास्थ्य प्रणालीमा मात्र पाउन सक्छ, जुन बजारमुखी प्रणालीमा सम्भव छैन, अर्थात् लोककल्याणकारी धारमा आधारित प्रणालीले नागरिकको स्वास्थ्यको हकलाई स्थापित गर्छ भने बजारमुखी प्रणालीले हकबाट वञ्चित गर्छ। यी दुई प्रणालीको आधारभूत सैद्धान्तिक भिन्नताबारे विवेचना हुनु जरुरी छ।
बजारमुखी प्रणालीमा स्वास्थ्य सेवालाई बजारमा बिक्री हुने अरू वस्तु सरह मानिन्छ, र स्वास्थ्य बजारका लागि बिरामी एउटा ग्राहक हो। बजारले समानता र सामाजिक न्याय चिन्दैन। त्यसैले बिक्रीमा रहेका अन्य वस्तु र ग्राहकको अन्तरसम्बन्ध जस्तै स्वास्थ्य सेवा पनि बिरामीले यसको मूल्य तिरेर मात्रै उपभोग गर्न पाउँछ। स्पष्टै छ, जुन बिरामीले मूल्य चुकाउन सक्दैन ऊ सेवाबाट वञ्चित हुन्छ।
बिरामीले स्वास्थ्य सेवाको उपभोग उसको आवश्यकताले होइन, उसको क्रयक्षमताले निर्धारण गर्छ। साथै, अरू उपभोग्य वस्तुहरू जस्तै सेवाको मूल्य सबैका लागि एउटै हुन्छ। गरीब भएकै कारणले सेवाको मूल्य थोरै र धनी भएको कारणले धेरै मूल्य हुँदैन। धनी होस् या गरीब, सबैले सेवाको तोकिएको मूल्य नै तिर्नुपर्छ।
स्वास्थ्य सेवाको भार वहन गर्ने व्यक्तिगत अथवा निजी जिम्मेवारी बजारमुखी स्वास्थ्य प्रणालीको तेस्रो महत्त्वपूर्ण पाटो हो। कोही बिरामी पर्यो भने उपचार गर्ने जिम्मेवारी र सेवाको आर्थिक भारको दायित्व व्यक्तिगत हुन्छ अथवा उसको परिवारको हुन्छ। तर, लोककल्याणकारी प्रणालीमा सेवाको आर्थिक भारको दायित्व सामूहिक हुन्छ।
राज्यको कुनै पनि नागरिकले आवश्यक पर्दा उपभोग गर्ने स्वास्थ्य सेवाको आर्थिक भारको दायित्व सबै नागरिकले वहन गर्छन्। एउटा नागरिकलाई स्वास्थ्य सेवा आवश्यक पर्दा त्यसको भार सम्पूर्ण नागरिकले बेहोर्ने सिद्धान्त नै लोककल्याणकारी सिद्धान्त हो। बजारमुखी स्वास्थ्य प्रणालीभन्दा लोककल्याणकारी प्रणालीको मूल भिन्नता नै यही हो र यही आधारभूत भिन्नताबाट नै यी दुई प्रणालीबीचको अन्य फरक मान्यताहरू जन्मिन्छन्।
सेवाको मूल्यलाई राज्यकोषबाट चुक्ता गरिने पद्धतिबाट सामूहिक दायित्व अभिव्यक्त भएको हुन्छ। राज्यकोष सबै नागरिकले राज्यलाई बुझाउनुपर्ने करबाट निर्माण हुने भएकाले त्यसबाट हुने खर्चमा सबैको योगदान हुन्छ। त्यसैले यही कोषबाट कुनै नागरिकलाई आवश्यक परेको स्वास्थ्य सेवाको मूल्य भार वहन गरियो भने त्यसमा व्यक्तिगत होइन, सामूहिक रूपमा दायित्व वहन भएको हुन्छ।
राज्यकोष सबै नागरिकले राज्यलाई बुझाउनुपर्ने करबाट निर्माण हुने भएकाले त्यसबाट हुने खर्चमा सबैको योगदान हुन्छ।
लोककल्याणकारी स्वास्थ्य प्रणालीमा सेवाको मूल्य सेवाग्राही नागरिकको आर्थिक स्तर अनुसार फरक फरक हुन्छ। धेरै हुनेले धेरै, थोरै हुनेले थोरै र केही नहुने केही पनि नतिर्ने तर आवश्यक परेको सेवा भने उपभोग गर्न पाउने, अर्को शब्दमा क्षमता अनुसार योगदान र आवश्यकता अनुसार सेवाको उपभोग नै लोककल्याणकारी स्वास्थ्य प्रणालीको मूल मर्म र सिद्धान्त हो।
मूल्य चुक्ता गर्न नसकेको कारणले नै कुनै पनि नागरिक स्वास्थ्य सेवाबाट वञ्चित हुनु हुँदैन। राज्यलाई नागरिकले बुझाउने कर उसको आय अर्थात् आर्थिक हैसियत अनुसार निर्धारण गरिने हुनाले करमा आधारित राज्यकोषबाट आर्थिक व्यवस्थापन गरिने प्रणालीमा यो सम्भव हुन्छ। यो नै समानता र सामाजिक न्यायको सिद्धान्तमा आधारित स्वास्थ्य प्रणाली हो।
नेपालमा सिद्धान्ततः आधारभूत स्वास्थ्य सेवामा लोककल्याणकारी प्रणालीलाई अवलम्बन गरिएको हो। किनभने, कानून अनुसार आधारभूत स्वास्थ्य सेवा लिंदा नागरिकले शुल्क तिर्नु पर्दैन, राज्यले नै आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको मूल्यभार वहन गर्नुपर्छ। आधारभूत स्वास्थ्य सेवा नितान्त लोककल्याणकारी प्रणालीमा आधारित हुँदाहुँदै पनि सेवा खरीद गर्ने क्षमता नभएका नागरिक सेवाबाट वञ्चित भइरहेका छन्।
लोककल्याणकारी प्रणालीको मर्म हाम्रो संविधानमा लेखियो, कानून बन्यो, नीति तथा कार्यक्रम बने, तर कार्यान्वयनमा पूर्ण रूपमा नआउनुको पछाडि व्यवस्थापकीय समस्याहरू बाहेक मूल रूपमा सैद्धान्तिक दिशाबोधमा अस्पष्टता, अन्योल र दिग्भ्रम हो।
आधारभूत स्वास्थ्य सेवामा नागरिकको सहज र निःशुल्क पहुँच पुर्याउन व्यवस्थापकीय समस्या र चुनौतीहरू त छँदै छन्। हाम्रो जस्तो गरीब देशले स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क दिन सक्दैन भन्ने तर्क पनि पटक पटक सुनिन्छन्। राज्यले निःशुल्क सेवा दिने होइन, स्वास्थ्य सेवाको मूल्य तिर्ने त नागरिकले नै हो। राज्यले त व्यवस्थापन गर्ने हो। लोककल्याणकारी प्रणाली हुन राज्य धनी हुनुपर्छ भन्ने जरुरी छैन, सैद्धान्तिक दिशाबोधमा स्पष्टता र नागरिकप्रति उत्तरदायी हुन प्रतिबद्ध हुनुपर्छ।
अन्त्यमा, सिद्धान्तको बहस र विवेचनालाई स्वघोषित छद्मविज्ञहरूको गफ, बुद्धिविलास अनि समयको बर्बादी पनि भन्ने गरिन्छ। तर, यो निश्चित हो कि कारकतत्त्वका रूपमा रहेको सैद्धान्तिक अवधारणाको अस्पष्टता र दिशाबोधको दिग्भ्रमलाई एकातिर पन्छाएर शक्ति, चाकरी र स्वार्थलाभको लिस्नो चढेर परिणाम भएर सतहमा देखिएका समस्याहरूलाई समाधान गर्न खोज्यौं भने हामी निरन्तर कारण र नतीजाको चक्रमा नै परिरहनेछौं।
कारकहरूको गम्भीर विश्लेषण गरेर निस्किएका स्पष्टताको आधारमा ती कारक तत्त्वलाई दायित्वबोध सहित इमानदारीका साथ सम्बोधन गर्न सके मात्र दिगो समाधान निस्कन्छ। परिवर्तन हाम्रो चाहना, भावना, प्रतिबद्धता र खटाइले मात्र आउँदैन। परिवर्तनका सिद्धान्त र नियमहरू हुन्छन्, तिनै सिद्धान्त र नियमहरूको खोजी, पहिचान र निर्माणका लागि बहसको आवश्यकता पर्छ।
-1732353496.jpg)
